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最新消息| 胸段蛛網膜下腔麻醉技術誕生一百年,未來還能繼續傳承下去嗎? | 2022-07-12 |
| 文章来源：由「百度新聞」平台非商業用途取用"http://news.sohu.com/a/560643587_121119255" 原標題：胸段蛛網膜下腔麻醉技術誕生一百年，未來還能繼續傳承下去嗎？胸段蛛網膜下腔麻醉技術誕生一百年，未來還能繼續傳承下去嗎？圖片來源|bing自1908年『ThomasJonnesco』首次實施胸段蛛網膜下腔麻醉以來，這項技術的應用一直存在爭議，一方面它可以減少高危人群全麻相關并發癥，但也存在脊髓醫源性損傷、全脊麻、阻滯心交感神經引起血流動力學不穩定等缺點。脊麻（SA）是將局部麻藥注入蛛網膜下腔，阻滯相應節段的感覺、運動和交感神經。理論上，SA可在大多數胸椎和腰椎節段進行，但如果在脊髓終止以下進行更為安全，因為可以避免脊髓的醫源性損傷。成年人脊髓終止于L1L2，在L1L2以上的水平進行SA，稱為胸段蛛網膜下腔麻醉（TSA），在所有椎管內麻醉技術中最具爭議。TSA的優勢和全麻相比，TSA心肺并發癥少，更好的抑制了手術引起的應激反應、緩解術中及術后疼痛、有利于胃腸功能恢復、減少術后惡心嘔吐、減少住院時間、深靜脈血栓形成的發生率低、降低手術部位感染的發生率，減少輸血、降低費用等，最重要的是避免氣管插管及相關并發癥。TSA阻滯范圍為T4T5至T10T11，可單次注射或連續胸段蛛網膜下腔阻滯，通常使用長效局麻藥如羅哌卡因或布比卡因配成高比重或等比重液，也有聯合使用胸段硬膜外和蛛網膜下腔阻滯。此外和腰麻（LSA）相比，TSA也具有很有優點。在下胸部或上腹部手術中，腰麻需使用大劑量布比卡因（20-40mg）而TSA只需要『小劑量』（5mg）的藥物。腰麻時阻滯下肢交感神經導致血管擴張和前負荷減少，而TSA對前負荷和血壓的影響較小。胸神經根較腰神經根更薄，且胸段腦脊液容量少，對局麻藥的稀釋更少，因此『較低容量』的局麻藥就能充分阻滯。TSA與胸段硬膜外麻醉（TEA）對LC手術都安全有效，與TEA相比，TSA肩痛發生率更低、技術困難少、腹部松弛更好，患者滿意度和手術醫生滿意度更高。患者選擇TSA也存在相關并發癥和風險，病人的選擇不僅取決于手術或患者因素，還需參考先前TSA相關研究和案例報告。手術因素由于TSA感覺阻滯的維持時間較短，不適用于長時間的手術，放置鞘內導管或采用腰硬聯合可延長麻醉時間。運動阻滯的持續時間較感覺阻滯短，是日間手術的理想麻醉技術。在TSA相關研究和病例報告中，手術時間從23到136分鐘不等，最長可達191分鐘。胸外科手術椎管內麻醉是存在嚴重呼吸系統疾病患者進行胸外科手術的唯一麻醉技術。其優勢包括：清醒、病人自主呼吸、術后恢復更快、縮短住院時間、減少費用、效果不劣于傳統方式、并發癥少。在TEA下進行的清醒胸外科手術包括：肺結節切除術、非小細胞肺癌楔形切除術、電視胸腔鏡下轉移瘤切除術、電視胸腔鏡下胸膜固定術、前縱隔腫塊切除、胸腔積液處理以及重癥肌無力患者的胸腺切除術。但由于缺乏大量的隨機對照試驗和存在的相關副作用，TSA在清醒胸外科手術中的安全性和有效性有待進一步研究。心外科手術在心臟外科手術的麻醉管理中要維持血流動力學穩定、減少神經內分泌應激反應和提高心肌氧供需比，通常麻醉過程需要使用大劑量阿片類藥物，但會延長機械通氣時間以及增加住院時間。由于NA存在嚴重低血壓的潛在風險和對心肌灌注的影響，幾乎不用于心臟外科手術。但有研究表明，『高位脊麻』（T1節段感覺阻滯）能安全地應用于心臟手術。患者因素肺功能受損的患者慢性呼吸系統疾病患者麻醉管理目標包括避免使用引起粘液纖毛清除功能障礙的藥物、避免機械通氣，防止肺不張，充分的鎮痛以及早期活動。全麻可能與這類患者發生呼吸機依賴、術后呼吸系統并發癥和死亡率的增加風險相關。與全麻相比，NA對肺功能的影響小。全麻相關并發癥發生率高的患者TSA為全麻圍術期發病率和死亡率高的患者提供了一種可行的選擇，特別是對于生理儲備降低和存在多種合并癥的老年患者。Mehta等報告了一例54歲的患者，合并擴張型心肌病(射血分數降低20%)、高血壓、糖尿病和肺間質性疾病，在僅使用胸段CSE的情況下完成了腹腔鏡膽囊切除術。技術因素TSA已經不是臨床常用的麻醉技術了，因此需要考慮存在各種技術因素，包括：穿刺位置、患者體位、針型、藥物劑量、藥物容量、感覺和運動阻滯平面，以及預計的手術時間，需要有經驗的麻醉醫師進行操作。阻滯的節段和局麻藥劑量根據不同的手術類型，TSA在T4-T12節段進行，由于胸段腦脊液容積較腰段少，TSA所需的局麻藥較LSA少。對于乳腺手術，在T5T6水平注射局麻藥1.1-1.4ml，感覺平面阻滯范圍可達T1-T11。對于上腹部手術（結腸切除術，胃切除術，胃造口術，腹腔鏡下膽囊切除術）TSA在T4-T11節段進行。對于結腸手術，在T4T5水平注射局麻藥1.7ml，阻滯范圍可達T3-L5。對于胃切除術，建議在T6-T8水平注射局麻藥0.9-1.2ml，阻滯范圍可達T4水平。有病例報告顯示，胃造口術中，在T8T9水平注射局麻藥1ml，感覺平面阻滯范圍為T3-T12。腹腔鏡下膽囊切除術中，在T8T9水平注射局麻藥1.5-2.5ml，感覺平面組織范圍為T3-L2（局麻藥容量為1.5ml）和T2-L5（局麻藥容量為2.5ml）。下腹部手術推薦在T8-T11節段進行TSA，局麻藥容量為1-2ml。剖宮產推薦T8T9節段，局麻藥容量為1.4ml，阻滯范圍為T4-L2。膀胱切除術和腎切除術中，選擇T10T11，1ml局麻藥阻滯平面達T6-L2（膀胱切除術），1.3-2ml局麻藥阻滯范圍達T6-T12（腎切除術）。穿刺點觸診解剖標志并不是定位的準確方法，建議采用超聲進行準確定位，同時可以測量黃韌帶和硬脊膜的深度，及時發現解剖異常。患者體位與仰臥位和側臥位相比，患者呈坐位、保持肩部放松和頭背部彎曲，增加了硬腦膜和脊髓后部的距離，從而減少穿刺時脊髓損傷的潛在風險。斜面式針尖和筆尖式針尖2010年，Imbelloni等對300名患者用斜面型針和鉛筆尖針進行TSA后感覺異常和神經系統并發癥的發生率進行了評估，他們的結論是，兩種類型的穿刺針之間沒有顯著差異。最近一項關于不同針尖類型的研究發現，筆尖式針尖的側孔距離針尖1.7mm，需要向前穿刺至少2mm才能出現腦脊液，這將增加脊髓損傷的可能，而斜面式針尖似乎更安全。直入法和側入法采用直入法時，穿刺針依次通過棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶、硬膜外間隙和硬脊膜；采用側入法時，穿刺針直接刺穿黃韌帶。在TSA中直入法的挑戰性更大，因為黃韌帶的彈性纖維與硬脊膜之間充滿了脂肪組織和靜脈血管叢，會減弱突破感，黃韌帶骨化會阻礙進針，從T4-T9棘突的角度也可能不利于直入法。硬膜穿刺前確定硬膜外間隙先用硬膜外穿刺針和“突破感”確定硬膜外間隙，然后緩慢進針。一旦穿破硬腦膜，腦脊液流出，通過鎖定裝置防止穿刺針移動。蛛網膜下腔脊髓針孔的確認穿刺進針的過程應該是緩慢和謹慎的，直到突破硬腦膜，腦脊液流出后，再注入局麻藥。等比重、低比重和高比重溶液在仰臥位時，高比重溶液對脊神經后根（感覺）的影響較前根（運動）顯著，使得感覺阻滯更為明顯。而等比重和低比重溶液對運動阻滯比感覺阻滯更為顯著。并發癥TSA的安全性仍存在爭議，最大的擔憂是高位穿刺引起脊髓損傷和神經后遺癥，另外還存在局麻藥向頭側擴散引起完全阻滯、心交感神經阻滯引起的嚴重心動過緩和低血壓以及呼吸抑制等并發癥。脊髓和蛛網膜下腔關于椎管解剖的MRI顯示，脊髓在腰段位于后方，在胸段位于前方，并且蛛網膜下腔間隙的大小在不同胸椎節段存在差異。在T5T6水平可以看到硬腦膜和脊髓之間的后方距離最大。感覺異常和脊髓損傷在腰麻中感覺異常的發生率相對較高約為13.6%；但感覺異常的臨床意義尚且未知。TSA中感覺異常的發生率約為4%-10%，但并沒有長期神經系統后遺癥的報道。低血壓椎管內麻醉中的低血壓是由外周血管阻力降低及心輸出量減少引起的。由于TSA時交感神經阻滯較腰麻少，因此有利于血液動力學的穩定。在一項有70名患者參加的前瞻性隨機對照研究中，TSA期間低血壓(平均動脈壓比基線降低20%以上)的發生率最高為28.5%。低血壓多見于胸椎CSE或放置胸椎鞘內導管的情況。心動過緩心動過緩是由于阻滯T4以上心交感神經引起的，并且高位脊麻會引起難以糾正的低血壓。TSA過程中心動過緩的發生率高達20%，其中5%的患者需要給予阿托品。全脊麻全脊麻一般是指阻滯水平高達頸段，表現為中樞神經系統、顱神經受累和意識喪失。關于TSA的文獻中暫無關于全脊麻的報道。呼吸抑制由于是胸段的脊髓麻醉，所以對呼吸抑制的關注較多。因為膈神經是由頸神經組成，所以TSA時呼吸功能并不受影響。既往病例報告顯示TSA可應用于存在呼吸功能障礙而不能進行全身麻醉的患者。腹腔鏡手術中的肩痛脊麻下進行腹腔鏡下膽囊切除術的患者中，牽涉性肩痛的發生率為12.3%，低于硬膜外麻醉。需要阻滯C5神經根才能減少這種疼痛，所以往往需要額外的鎮痛方式如全身性鎮痛藥物的應用。牽涉性肩痛的發生限制了TSA的應用。尿潴留接受LSA患者的尿儲留發生率約為12%，其發生與長時間運動神經阻滯有關。在一項對294例TSA下進行腹腔鏡膽囊切除術的研究發現，并沒患者出現尿潴留，可能是由于TSA阻滯時間短。總結盡管全身麻醉是胸腹部手術普遍采用的麻醉方式，但越來越多的麻醉醫生開始關注TSA。有隊列研究與病例報告顯示對于高風險患者TSA是一種安全、有效、可行的替代麻醉技術。但是問題的關鍵是，現在的麻醉醫生們，還敢做胸段蛛網膜下腔麻醉嗎?還有能力做胸段蛛網膜下腔麻醉嗎？參考文獻leRouxJJ,WakabayashiK,JoomaZ.Definingtheroleofthoracicspinalanaesthesiainthe21stcentury:anarrativereview.BrJAnaesth.2022Apr4:S0007-0912(22)00131-3.doi:10.1016j.bja.2022.03.008.內容|三三審核|一鳴編輯|三三轉載聲明▼點擊“返回搜狐，查看更多責任編輯： 關鍵字標籤：男性女乳症 |
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